Doenças crônicas e o envelhecimento

Por Ana Catarina Rodrigues Quadrante*

O mundo sofreu grandes transformações no último século. As populações de países desenvolvidos tiveram aumento de trinta a quarenta anos na expectativa de vida, produto de avanços científicos e tecnológicos, bem como melhorias nas condições sanitárias. Houve também grande urbanização. Entre 1950 e 1985 a população urbana dos países desenvolvidos dobrou e a dos em desenvolvimento quadruplicou. Todo esse processo levou a importantes alterações no estilo de vida das populações, refletindo-se em sua saúde. Assim como no século XX as doenças infecto-contagiosas necessitaram de grandes esforços para a diminuição de seu impacto, o novo século apresenta um novo desafio: as doenças crônicas. 

O termo doença crônica é usado para designar patologias com um ponto em comum: são persistentes e necessitam de cuidados permanentes. São exemplos freqüentemente lembrados doenças não transmissíveis como hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, osteoartrose e câncer. Atualmente, entretanto, estamos frente a uma nova realidade. Algumas doenças transmissíveis também se enquadram no conceito de doenças crônicas, sendo HIV/AIDS o melhor exemplo. 

O crescimento das condições crônicas é vertiginoso. Atualmente são responsáveis por cerca de 60% do ônus decorrente de todas as doenças no mundo e acredita-se que em 2020 responderão por 80% das doenças em países em desenvolvimento. Essas mudanças causam impacto em níveis individuais, sociais e econômicos. O indivíduo necessitará alterar hábitos de vida e, muitas vezes, aderir a tratamentos medicamentosos, além de conviver com a incapacidade, se o controle da patologia não tiver sucesso. Há grande impacto econômico causado não só pelos custos diretamente relacionados ao tratamento de saúde, como também por aqueles derivados da diminuição da força laboral devida a óbitos, incapacidade e perda de produtividade. 

Os idosos constituem a população mais acometida pelas doenças crônicas. A incidência de doenças como hipertensão arterial, diabetes, câncer e patologias cardiovasculares eleva-se com a idade. Esse aumento parece dever-se a interação entre fatores genéticos predisponentes, alterações fisiológicas do envelhecimento e fatores de risco modificáveis como tabagismo, ingesta alcoólica excessiva, sedentarismo, consumo de alimentos não saudáveis e obesidade. 

Estudo epidemiológico realizado entre os anos de 2000 e 2001 com idosos residentes no município de São Paulo, revelou que proporção elevada de entrevistados declarava sofrer de três ou mais doenças. Esse fato foi mais comum entre mulheres (48%) do que entre homens (33%), podendo refletir a maior procura feminina aos serviços de saúde e, portanto, a maior informação a respeito de suas doenças. O estudo questionava ainda se o idoso sabia ser portador de alguma dentre oito doenças crônicas. A hipertensão arterial (53,3%) foi a doença mais mencionada, seguida por problemas articulares (31,7%), cardiopatias (19,5%), diabetes (17,9%), osteoporose (14,2%), doença pulmonar crônica (12,2%), embolia/derrame (7,2%) e tumores malignos (3,3%). 

A seguir serão abordadas algumas das doenças crônicas mais prevalentes entre os idosos e os comprometimentos por elas causados. 

Hipertensão arterial sistêmica

A hipertensão arterial sistêmica é uma doença de importância crescente, cuja prevalência eleva-se com o envelhecimento. Mais de 50% dos indivíduos entre 60 e 69 anos são afetados e esse número sobe para 75% dentre aqueles com mais de 70 anos.

Ao contrário do que muitos imaginam a hipertensão pode ser assintomática por anos, sendo diagnosticada apenas pela medida da pressão arterial. O sintoma mais comum, a cefaléia, é bastante inespecífico. Apesar da disponibilidade de tratamento efetivo, mais da metade dos pacientes o abandonam em até um ano do diagnóstico. Dentre aqueles que persistem sob cuidados médicos, apenas cerca de 50% tomam ao menos 80% das medicações prescritas. Conseqüentemente, devido à baixa aderência ao tratamento anti-hipertensivo, aproximadamente 75% dos pacientes com o diagnóstico de hipertensão não atingem adequado controle da pressão arterial.

A hipertensão mal controlada pode levar ao comprometimento de órgãos como coração, rins, olhos e sistema nervoso central, levando a insuficiência cardíaca, insuficiência coronariana (com aumento do risco de infarto), déficits visuais, insuficiência renal e acidentes vasculares cerebrais. Atualmente observa-se, cada vez mais, associação entre hipertensão arterial e quadros demenciais, incluindo a doença de Alzheimer. O tratamento adequado diminui de forma significativa os riscos. Estudos clínicos mostraram diminuição de 30 a 43% no risco de acidentes vasculares cerebrais e de até 15% no risco de infartos do miocárdio.

Diabetes mellitus

O diabetes mellitus é caracterizado por elevação anormal da concentração de glicose sanguínea. É uma doença altamente prevalente, afetando cerca de 150 milhões de pessoas em todo o mundo. As estimativas são de que esse número chegue a 300 milhões no ano de 2025, resultado do envelhecimento populacional, da alimentação não saudável, obesidade e sedentarismo. Os países em desenvolvimento contribuem com aproximadamente 75% do total de casos.

Enquanto parte dos portadores de diabetes apresentam aumento da sede e do volume urinário, muitos outros são inicialmente assintomáticos, tendo a doença diagnosticada apenas por exames laboratoriais. Ocasionalmente os pacientes se apresentam já com complicações crônicas da doença ao diagnóstico.

O diabetes tem complicações agudas, causadas por descompensações temporárias, podendo chegar até mesmo ao estado de coma, e complicações crônicas. Dentre as crônicas destacam-se as neuropatias que, por alterações de sensibilidade, predispõem ao surgimento de feridas, sendo o exemplo clássico as úlceras em pés; disfunções renais chegando à insuficiência renal com necessidade de tratamento dialítico; alterações visuais, evoluindo à cegueira em casos extremos e complicações cardiovasculares, aumentando o risco de infartos do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais, principalmente quando associado à hipertensão arterial. A insuficiência arterial periférica, assim como as úlceras causadas pela alteração na sensibilidade podem levar à necessidade da amputação de membros.

O objetivo do tratamento é manter os níveis glicêmicos o mais próximos possível do normal, evitando complicações crônicas e agudas. O tratamento inclui dieta adequada, realização de atividade física, controle de outras doenças associadas e uso de medicações, se necessário, porém freqüentemente é negligenciado mesmo entre os indivíduos já orientados sobre a doença.

Depressão

Depressão é a segunda doença crônica mais comum, superada apenas pela hipertensão arterial. Ao menos 10% dos indivíduos não hospitalizados a apresentam, mas muitos casos não são reconhecidos ou são tratados de forma inapropriada. Esse número é maior entre os indivíduos que vivem em instituições de longa permanência, chegando a 30%.

O diagnóstico é feito pelos sintomas de humor deprimido ou perda de interesse em quase todas as atividades (ou ambos) e a presença de outros sintomas como distúrbios do sono, sentimento de inutilidade ou culpa excessiva, fadiga ou perda de energia, diminuição da concentração, alterações do apetite ou peso, agitação ou retardo psicomotor e pensamentos recorrentes de morte ou suicídio. Idosos costumam ter menos sintomas de tristeza e mais irritabilidade, ansiedade ou alterações nas habilidades funcionais. Muitas vezes apresenta-se com perda de memória e sintomas físicos, como dores inespecíficas.

Pacientes e seus familiares nem sempre estão conscientes da presença de depressão. Sentindo o estigma das doenças mentais, os idosos podem hesitar em relatar sintomas depressivos. Profissionais da saúde também podem minimizar os sintomas, considerando-os parte do envelhecimento normal ou conseqüência de doenças clínicas.

A depressão não adequadamente tratada tem importantes impactos pessoais, sociais e econômicos, devidos à piora na qualidade de vida, declínio funcional, perda de produtividade e aumento nas taxas de mortalidade. A doença pode ser tratada com psicoterapia e uso de medicações antidepressivas, isoladamente ou associadas, porém várias pesquisas observam que freqüentemente os pacientes interrompem o tratamento por conta própria, favorecendo sua recorrência.

Osteoartrose

A osteoartrose é a doença reumática mais comum e a segunda doença que mais causa incapacidade, sendo superada apenas pelas doenças cardiovasculares. É uma doença degenerativa e sua prevalência aumenta com a idade. Acredita-se que de 30-40% das pessoas acima dos 65 anos apresentem sintomas.

A doença tem evolução não letal e a falta de um tratamento definitivo muitas vezes gera certo desinteresse por parte de muitos médicos. Uma atitude comum entre os pacientes é a de acreditar que a doença e seus sintomas são conseqüências inevitáveis do processo de envelhecimento. A osteoartrose comumente é causa de dor importante, incapacidade e perda de independência, porém o tratamento, incluindo orientações, exercícios fisioterápicos, perda de peso, se houver sobrepeso, e uso de medicações analgésicas e protetoras da cartilagem podem minimizar esses comprometimentos.

Neoplasias

O câncer é a segunda causa mais comum de óbito em nosso país, atrás apenas das doenças cardiovasculares. Entretanto, muitas neoplasias são passíveis de prevenção primária (prevenção da ocorrência) ou secundária (detecção precoce), melhorando de forma significativa o prognóstico. A estimativa do Instituto Nacional do Câncer para o ano de 2005 é de que o número de casos novos na população brasileira seja de cerca de 467440. Em ordem de ocorrência, por localização primária do câncer, teríamos: 1^o: pele (não melanoma), 2^o: mama, 3^o: próstata, 4^o: cólon e reto, 5^o: pulmão, 6^o: estômago e 7^o: colo de útero. Excluindo os cânceres de pele, as neoplasias malignas mais freqüentes entre a população feminina são as de mama, seguidas pelas de colo de útero. Entre a masculina são as de próstata, seguidos pelas de pulmão.

Não existem medidas específicas para a prevenção primária dos cânceres de mama e cólon e reto, mas estudos observacionais têm sugerido que a prevenção da obesidade, realização de exercícios físico, dietas saudáveis e evitar o consumo de bebidas alcoólicas são medidas que reduzem os riscos de desenvolvimento dessas neoplasias. Ambas têm as taxas de mortalidade reduzidas com o diagnóstico precoce, havendo benefício significativo no rastreamento. Entretanto, cerca de 50% dos tumores de mama diagnosticados no Brasil são avançados.

O câncer de estômago tem sofrido redução nas taxas de incidência e de mortalidade. Acredita-se que deve haver relação com a melhor conservação de alimentos, mudanças de hábitos alimentares e diminuição na prevalência do possível agente causal, uma bactéria chamada Helicobacter pylori. Quanto aos tumores de colo de útero, quase 80% dos casos novos ocorrem em países em desenvolvimento, onde em algumas regiões é o câncer mais comum entre as mulheres.

A redução da mortalidade e da incidência é possível através da detecção precoce de lesões precursoras com alto potencial de malignidade ou carcinomas “in situ”, através de programas de rastreamento. O câncer de próstata tem mortalidade relativamente baixa. O aumento das taxas de incidência tem sido influenciado pelo diagnóstico de casos latentes em indivíduos assintomáticos, principalmente nas regiões em que se realiza rastreamento.

Os tumores malignos de pele, não melanomas, têm baixa letalidade, mas podem levar a deformidades físicas e ulcerações graves, com alto custo. Têm excelente prognóstico se tratados adequadamente e em momento oportuno. A prevenção do câncer de pele inclui proteção contra a exposição solar excessiva (prevenção primária) e detecção precoce através de exame dermatológico cuidadoso (prevenção secundária).

O câncer de pulmão tem altas taxas de mortalidade.e está profundamente ligado ao hábito de fumar, sendo este o fator de risco mais importante. As taxas de incidência em um determinado país refletem o consumo de cigarros. São maiores em homens, mas observa-se que as taxas entre as mulheres têm se elevado progressivamente. O método mais efetivo na prevenção primária é o controle do tabagismo.

Lugar comum na luta pelo controle das doenças crônicas: prevenção

Como foi visto, o lugar comum na luta pelo controle das doenças crônicas é a prevenção, primária ou secundária. Quando as condições crônicas são mal gerenciadas, os encargos de saúde tornam-se excessivos, tanto para o governo, quanto para os familiares e para a sociedade em geral.

Os profissionais de saúde têm como missão estimular a população a manter hábitos de vida mais saudáveis, além da manutenção de seguimento médico regular a fim da realização de diagnóstico precoce, caso essas condições se manifestem. O objetivo desses cuidados é não só aumentar o tempo de vida como a sua qualidade. O maior desejo é manter independência e  autonomia de cada indivíduo pelo maior tempo possível.

Observa-se que mudanças de hábitos de vida muitas vezes são mais difíceis de serem mantidas do que tratamentos medicamentosos, pois envolvem padrões de comportamento alicerçados por anos. Há ainda certo descrédito quanto a seus benefícios. Quantas e quantas vezes ouve-se, na prática clínica, idosos dizerem: “Agora não adianta mais, doutor. Não faz mais diferença.”, ou “Estou muito velho para mudar.”, ao serem propostas alterações em seu estilo de vida.

Há dados objetivos na literatura médica que levam a insistir em mudanças em qualquer altura da vida. Com a cessação do tabagismo, por exemplo, após um ano, o risco de doenças coronarianas diminui em 50% em relação ao prévio. Em pacientes com certo tipo de câncer de pulmão (carcinoma de pequenas células) a sobrevida foi significativamente maior nos que abandonaram o tabagismo. Assim sendo, sempre é tempo para mudanças e correções na trajetória, apesar de todas as dificuldades.inerentes ao processo. É importante que todos se conscientizem que são parte do processo saúde-doença, ao invés de se colocarem apenas como suas vítimas.

Nos cuidados específicos ao paciente idoso, com todas as suas particularidades e presença freqüente de várias doenças associadas, torna-se ainda mais importante a educação em saúde e uma abordagem holística. É importante que o idoso tenha informações sobre as doenças existentes, prevenção e tratamento, para que possa realmente sentir o quanto ele pode fazer por si mesmo. Os profissionais de saúde também devem contemplar o todo, o ser bio-psico-social.

Os tratamentos propostos devem ser adequados a cada indivíduo. Para a atenção global ao idoso tem-se cada vez mais a certeza de que há grande benefício na atuação de equipe

s interdisciplinares em todas as etapas do processo saúde-doença, seja na prevenção e compensação de doenças crônicas ou reabilitação pós complicações.

Bibliografia

CHAUDHRY SI, KRUMHOLZ HM, FOODY JM: Systolic hypertension in older persons. JAMA 2004;292:1074-1080

CHOBANIAN AV et al: The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:2560

COHEN GD: Depression in the late life: An historic account demonstrates the importance of making the diagnosis. Geriatrics 2002; 57 (12): 38-39

EPPING-JORDAN J et al: Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. World Health Organization, 2003.15-30

FRASEN M, MCCONELL S, BELL M: Exercise for osteoarthritis of hip and knee. The Cochrane Library, issue 1, 2005. Oxford: Update Software

GOMES DC et al: Estimativa 2005: Incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA 2004. 30-39.

GOREVIC PD: Osteoarthritis: A review of musculoeskeletal aging and treatment issues in geriatric patients. . Geriatrics 2004; 59 (8): 28-32

GREGERMAN RI: Diabetes Mellitus. In: Barker LR, Burton JR, Zieve PD: Principles of Ambulatory Madicine.5th ed. Baltimore: Williams &Wilkins, 1999. 1023-1065

LEBRÃO ML; DUARTE YAO. O projeto SABE no município de São Paulo: uma abordagem inicial. Organização Pan-Americana de Saúde. 2003. 73-92.

MASSIE BM, GRANDER CB: Coronary heart disease. In: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis: Current medical diagnosis & treatment. United States of America, 2005. 328-331

MESSINGER-RAPPORT BJ, THACKER HL: Mobility: A practical guide to managing osteoarthritis and falls. Geriatrics 2003; 58 (7): 22-29

RUGO HS: Prevention of cancer. In: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis: Current medical diagnosis & treatment. United States of America, 2005. 1595-1605

TOWHEED TE, JUDD MJ, HOCHBERG MC et al: Acetaminophen for osteoarthritis. The Cochrane Library, issue 1, 2005. Oxford: Update Software

SABATÉ E ET al: Aderence to long term therapies: Evidence for action. World Health Organization, 2003. 65-86, 107-114.

SABLE JA, DUNN LB, ZISOOK S: Late-life depression: How to identify its symptoms and provide effective treatment. Geriatrics 2002; 57 (10): 18-35

WATSON M, BROOKES ST, FAULKNER A et al: Non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for treating osteoarthritis of the knee. The Cochrane Library, issue 1, 2005. Oxford: Update Software

WHOOLEY MA, SIMON GE: Managing depression in medical outpatients. N Engl J Med 2000,343: 1942-1950

WONG J, WONG S: Evidence-based care for the elderly with isolated systolic hypertension. Nursing and Health Sciences 2005; 7: 67-75